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| 氏名（漢字） |
（ 姓）
（名）
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氏名（フリガナ）
※全角カタカナ |
（ セイ）
（メイ）
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| 性別 |
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| 郵便番号 |
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例:004-8631（半角でご入力ください） |
| 住所 |
番地（枝番）の入力が無いケースがあります。
アパート、マンション名なども含め、正確にご入力ください。 |
| 電話番号 |
例:011-891-2731 |
メールアドレス
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メールアドレス（再入力）
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| 学校名 |
高等学校
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| 学年等 |
年卒業
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志望する学科を教えてください
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受験をお考えの入試種別を教えてください
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